3月26日，廣西壯族自治區(qū)應(yīng)急管理廳官網(wǎng)公布《北海液化天然氣有限責(zé)任公司“11·2”較大著火事故調(diào)查報(bào)告》，其中顯示，2020 年 11 月 2 日 11 時(shí) 45 分許，位于廣西壯族自治區(qū)北海市鐵山港（臨海）工業(yè)區(qū)的中石化北海液化天然氣有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱北海 LNG 公司。）在實(shí)施二期工程項(xiàng)目貧富液同時(shí)裝車工程施工時(shí)發(fā)生著火事故。事故造成 7 人死亡，2 人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2029.30 萬(wàn)元。

      調(diào)查報(bào)告稱，事故直接原因是，在實(shí)施二期工程項(xiàng)目過程中，隔離閥門開啟，低壓外輸匯管中的LNG（液化天然氣）從切割開的管口中噴出，LNG霧化氣團(tuán)與空氣的混合氣體遇可能的點(diǎn)火能量產(chǎn)生燃燒。

      事故間接原因包括閥門隔離方式不當(dāng)、儀表工程師未按規(guī)定執(zhí)行儀表聯(lián)鎖審批程序和操作程序、動(dòng)火施工作業(yè)條件確認(rèn)不充分、安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與管控不到位、“ 小業(yè)主大承包 ” 的勞動(dòng)生產(chǎn)組織模式使安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位、承包商管理不到位等。

       調(diào)查報(bào)告提到，2020年11月2日上午，儀表工程師賴曉林未執(zhí)行儀表聯(lián)鎖工作票后續(xù)的審簽、確認(rèn)簽字等一系列流程，在沒有其他儀表工程師的監(jiān)護(hù)情況下，進(jìn)入工程師站，獨(dú)自進(jìn)行操作。11 時(shí) 44 分 48 秒，賴曉林操作SIS系統(tǒng)對(duì)0301-XV-2001閥門進(jìn)行強(qiáng)制關(guān)閉操作，隨即0301-XV-2001閥門開啟，LNG開始噴射而出。11 時(shí) 45 分 00 秒閥門全開。LNG 噴射出后約 10 秒，TK-02 儲(chǔ)罐罐前平臺(tái)起火。LNG 發(fā)生噴射著火時(shí)TK-02儲(chǔ)罐罐前平臺(tái)有梁某等 8 人，罐頂有田某1 人。

       調(diào)查報(bào)告稱，該起事故中，中石化中原石油局天然氣技服中心 、北海LNG公司、中石化十建、河南鴻譽(yù)、四川益同 、中石化廣州工程 、青島越洋存在違法違規(guī)和違章情況。其中，中石化中原石油局天然氣技服中心違反儀表聯(lián)鎖保護(hù)系統(tǒng)管理規(guī)定，未按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行儀表聯(lián)鎖審批程序，儀表工程師賴曉林在聯(lián)鎖作業(yè)票還未完成審批、沒有監(jiān)護(hù)人的情況下，進(jìn)行聯(lián)鎖強(qiáng)制作業(yè)。

       報(bào)告還提到，事故信息報(bào)送存在問題。事故發(fā)生后，北海 LNG 公司在受傷人員尚未全部搜救出來、失聯(lián)人員尚未找到的情況下，分別于 11 月 2 日 15 時(shí) 32 分、17時(shí) 13 分向國(guó)家管網(wǎng)集團(tuán)上報(bào)“事故造成重傷 3 人、死亡 6 人”的信息。在事故救援初期階段，指揮部沒能及時(shí)掌握事故現(xiàn)場(chǎng)人員傷亡情況，15 時(shí) 27 分的續(xù)報(bào)信息的人員傷亡數(shù)據(jù)采用的是送醫(yī)救治人員數(shù)等。信息報(bào)送工作不嚴(yán)謹(jǐn)、不規(guī)范，造成信息倒流。

      調(diào)查報(bào)告顯示，中石化中原石油局天然氣技服中心員工、北海 LNG公司檢維修中心儀表操作員賴曉林，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被北海市人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。對(duì)于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)部門及其責(zé)任人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料，已由自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委事故責(zé)任追究組收集。對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理意見，由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)提出。對(duì)相關(guān)的7家企業(yè)，建議由北海市應(yīng)急管理局給予行政處罰。